ЗАЯВЛЕНИЕ - ВОПРОСНИК 
ПО КОМПЛЕКСНОМУ ИПОТЕЧНОМУ СТРАХОВАНИЮ 
 (заполняется Заемщиком/Страхователем)
 ВНИМАНИЕ
     Просим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления - вопросника со всем вниманием. Правильное и полное заполнение позволит Вам сэкономить время при заключении Договора страхования и даст возможность специалистам страховой компании более тщательно изучить степень риска.
     Данное Заявление - вопросник носит предварительный характер. На основании сведений, полученных из него, специалистами страховой компании могут быть поставлены дополнительные вопросы, ответы на которые необходимы для определения степени риска и заключения Договора страхования. 
     Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно и точно. Ошибки в данной информации могут сделать Договор страхования и страховой полис недействительными.
    
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ	
	Страхователь	
1.1. Фамилия		
       Имя		
       Отчество		
1.2. Адрес:		
Постоянной регистрации		
Фактического проживания		
1.3. Дата и место рождения
	«______» _____________ 19___ года, место рождения: 	
1.4. Контактные телефоны		
Домашний		
Мобильный		
Служебный		
Адрес электронной почты		
1.5. Паспорт	
серия |___________| - |_______________| № |____|____|____|____|____|____|

выдан ______________________________________________________________________________

___________________________________________________ дата выдачи |___|___|___|___|___|___|
	
1.6. Гражданство	
	
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ	
2.1. Настоящее место работы	Ђ собственное дело    \   Ђ по найму	
Наименование организации:
		
Юридический адрес:
		
Телефон:	
	
Должность / род занятий:

3. СОСТАВ СЕМЬИ	
3.1. Указать степень родства; ФИО; год и место рождения (наследники первой очереди  -  отец, мать; муж / жена, дети)	

	

4. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ  КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА	
4.1. Наименование кредитной организации, с которой будет заключен кредитный договор: 		
4.2. Юридический адрес кредитной организации:		
4.3. Основная сумма кредита:		
4.4. Срок кредитования:		
4.5. Годовая процентная ставка:		
4.6. Созаемщики, поручители, ФИО:		

5.  ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ  ОБЯЗАТЕЛЬСТВА О ЗАЛОГЕ (ИПОТЕКЕ)	
5.1.Предмет залога (квартира, дом, земельный участок) :
		
5.2. Рыночная стоимость :
		
5.3. Наименование независимого оценщика :
	     	
5.4. Стоимость, которая будет указана в договоре купли - продажи с использованием кредитных средств:
		
5.5. Обременения объекта залога
(наличие ареста, ограничение права пользования и пр.):
		
5.6. Представитель кредитной организации –
 
      Ваш кредитный менеджер, телефон:

6.  СТРАХОВАНИЕ ОБЪЕКТА ЗАЛОГА 	
Недвижимое имущество, поименованное в кредитном договоре, свидетельстве о регистрации залога. 	
6.1. Адрес (квартиры, дома, участка):

6.2. Материал наружных стен (кирпич, монолит, панель и т.п.)
		
6.3. Тип перекрытий (железобетонные, деревянные, смешанные):		
6.4. Год постройки (возраст) дома:
		
6.5. Год проведения последнего капитального ремонта :
		
6.6. Количество этажей в доме, этаж расположения квартиры
		
6.7. Общая площадь квартиры (кв. м)		
6.8. Количество комнат		
6.9. Будет ли сдаваться Вами квартира в аренду?		
6.10. Произведена ли в квартире перепланировка?
	Ђ Да

Ђ  Нет
	Если “Да”, то укажите детали (реконструкция капитальных стен, перенос сантехники и т.п.)

Зарегистрирована ли перепланировка БТИ?:     Ђ Да         Ђ  Нет
	
6.11. Планируете ли Вы производить перепланировку/переоборудование квартиры?
	Ђ Да

Ђ  Нет

	Если “Да”, то укажите детали (реконструкцию капитальных стен, перенос сантехники и т.п.)
	
СРЕДСТВА И СИСТЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ	
Средства противопожарной защиты (противопожарная сигнализация., огнетушители и т.п.) :

Средства, системы безопасности и охраны (сигнализация, видеонаблюдение, охрана, металлическая дверь, домофон, и т.п.):

	
 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
6.12. Застраховано ли указанное в настоящем Заявлении-вопроснике недвижимое имущество в другой страховой компании: (отметьте галочкой)	 Ђ Да
 Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите, наименование страховой компании и  страховую сумму	

7. СТРАХОВАНИЕ ПОТЕРИ ИМУЩЕСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ	
	
7.1. Являлся ли предмет страхования объектом судебных споров?	Ђ Да
Ђ  Нет
Ђ  Нет сведений 	Если “Да”, то укажите дату и характер претензии, сумму претензии, решение суда	
7.2 Наличие несовершеннолетних детей у предыдущих владельцев:
	Ђ Есть
Ђ  Нет
Ђ  Нет сведений	Если “Да”, то укажите детали	
7.3. Предоставлены следующие документы, имеющие существенное значение для заключения договора страхования и определения степени риска	Необходимые документы по квартире, приобретаемой на кредитные средства у физического лица:
Ђ  правоустанавливающие документы на квартиру
Ђ  справка БТИ, экспликация с поэтажным планом
Ђ  справка о регистрации (Выписка из домовой книги)
Ђ  характеристика жилого помещения (Копия финансово-лицевого счета жилого помещения)
Ђ  отчет об оценке квартиры, произведенный независимым оценщиком
Ђ  разрешение органов опеки и попечительства на сделку купли-продажи (в случаях, предусмотренных законодательством)
Ђ  копия паспорта собственника квартиры (страницы: первая, прописка, дети, семейное положение); копии документов, удостоверяющих личность продавцов или их доверенных лиц (в случае, если сделка совершается по доверенности)
Ђ  справки на собственников квартиры из ПНД и НД (можно заменить водительскими правами и т.п.)
Ђ  в случае оформления сделки купли-продажи по заниженной стоимости (до 1 млн. руб.) – заявление от Продавца и Покупателя по форме Приложения №1
Документы по квартире, приобретаемой на кредитные средства у юридического лица:
Ђ  уставные документы юридического лица;
Ђ  Свидетельство о регистрации в регистрационной палате юридического лица
Ђ Свидетельство о постановке на учет в налоговой инспекции
Ђ Справка юридического лица о том, что сделка не является крупной  (с подписью руководителя и главного бухгалтера юридического лица)
Ђ Протокол общего собрания юридического лица о решении продать квартиру с указанием адреса, площади и суммы, за которую решено продать
Ђ Документ, подтверждающий полномочия представителя юридического лица (протокол/приказ/доверенность)
Ђ Паспорта представителя юридического лица
Ђ Документы, свидетельствующие о том, что данная квартира находиться на балансе  предприятия, организации
Ђ  Правоустанавливающие документы на квартиру
Ђ  Копия финансового лицевого счета по квартире
Ђ Выписка из домовой книги или ДЕЗа о наличии лиц, прописанных в квартире
Ђ Справка из БТИ, экспликация с поэтажным планом
Документы при страховании титула на землю:
Ђ  Правоустанавливающие документы (Договор купли-продажи земельного участка, передаточный акт, Свидетельство о праве собственности на землю с печатью областной регистрационной палаты, Постановление администрации о выделении земель под индивидуальное жилищное строительство, Решение о передаче в пользование и др.)
Ђ  План земельного участка
Ђ Выписка из земельного Кадастра об отсутствии обременения
Ђ Ситуационный план (с подписью и печатью комитета по земельным ресурсам и землеотводу)
Ђ Документы на собственника (паспорт, уставные документы и др. см. выше)	

8. СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ПОТЕРИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ
ВОПРОСЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:	
8.1.Имели ли Вы или имеете в настоящее время договоры страхования жизни или от несчастных случаев и болезней?  	 Ђ Да
 Ђ  Нет	 Если “Да”, то укажите наименование страховой компании и страховую сумму	
8.2. Подавали ли Вы заявления на страхование жизни или от несчастных случаев, которые были отклонены страховой компанией?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
8.3. Укажите Ваш
Рост: ________  Вес: _______  
Изменение веса более чем на 4 кг за последний год?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
8.4. Вы курите (прекратили потребление табака менее 6 месяцев назад)	Ђ Да
Ђ  Нет	Информация о курении за последний год (количество сигарет в день) ______	
8.5. Потребление алкогольных напитков за неделю (в литрах)		пиво________________          вино_____________________
крепкие напитки (>40%)_____________________	
8.6. Получали ли Вы врачебные рекомендации о снижении или отмене потребления табака или алкоголя в связи с состоянием здоровья

	Ђ Да

Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
 ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА:	
8.7. Были ли у Вас когда-либо выявлены следующие заболевания и проходили ли Вы лечение:
(если “Да”, укажите даты, диагноз, проводимое лечение и др. подробности)
                              На следующие вопросы должны быть даны четкие и полные ответы	
а) заболевания сердца: шумы, ишемическая болезнь, боли за грудиной, одышка и т.п.?	 Ђ Да

 Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
б) повышенное кровяное давление, заболевание сосудов или нарушение кровообращения?	Ђ Да

Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
в) болезни органов дыхания: астма, бронхит, туберкулез и т.п.?	Ђ Да

Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
г) заболевания пищеварительной системы, желчного пузыря или печени: язва, хр. гастрит изжога и т.п.?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
д) заболевания почек или мочеполовой системы: частые отеки, белок в моче, камни или венерические заболевания и т.п.?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
е) ЛОР заболевания (включая частые ангины, исключая обычные простуды, грипп и детские инфекционные болезни)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
ж) снижение остроты зрения более 3-х диоптрий или заболевания глаз?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
з) какие-либо психические или нервные расстройства: мигрень, эпилепсия, судорожные припадки, паралич или состояния депрессии?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
и) заболевания опорно-двигательного аппарата (мышц, костей, суставов, позвоночника)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
к) диабет, заболевания щитовидной железы или др. болезни эндокринной системы?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
л) новообразования (опухоли  злокачественные или доброкачественные), в т.ч. заболевания крови?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
м) какие-либо заболевания женских половых органов, осложненные беременность, роды, кесарево сечение? Дата рождения последнего ребенка? Беременны ли вы сейчас (если  «Да», то укажите срок беременности)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
8.8. Проходили ли вы медицинское освидетельствование, лечение или исследования крови в связи со СПИДом (ВИЧ инфекцией) или заболеваниями, передающимися половым путем (включая гепатиты)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
8.9. Принимали ли вы разного рода седативные (снотворные) вещества, транквилизаторы (антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или иных целях?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
8.10. Проходили ли Вы специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ) в связи с заболеваниями за последние 5 лет (если “Да”, укажите даты и подробности)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
8.11. Отстранялись ли Вы когда-либо от работы по состоянию здоровья? (если "Да", укажите даты и подробности)	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
8.12. Намереваетесь ли Вы обратиться к врачу в течение ближайших 4 недель?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
8.13. Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца или болезней почек Ваши родители, братья или сестры, живые или умершие в возрасте до 60 лет?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
Пожалуйста, укажите даты и подробности всех других событий медицинского характера, заболеваний, операций, госпитализаций, ранений (включая несчастные случаи и их последствия), не указанных вами выше, по которым Вы проходили обследование или лечение.			

 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РИСКИ	
Занимаетесь ли вы профессионально или в качестве хобби следующими видами спорта (если “Да”, по каждому виду спорта укажите, как часто вы им занимаетесь: иногда, регулярно, участвуете в соревнованиях, профессионально или иным образом, и в каких размерах вы участвуете в соревнованиях, гонках, ралли или подобных соревнованиях.)?	

а) Альпинизмом, спелеологией	 Ђ Да
 Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
б) Погружением в воду (плавание с 
    аквалангом и т.п.),	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	

в) Авиацией, парашютным спортом, 
    дельтапланеризмом	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
г) Авто/мотогонками, верховой ездой	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
д) Горными/водными лыжами,   
    парусным спортом	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
е) Боксом, борьбой или боевыми 
   искусствами	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
ж) Другими видами деятельности, 
    спорта, хобби, где возникает экстра-
    риск?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
 Включены ли следующие обязанности в вашу профессию?	

а) работа на высоте свыше 15 метров	 Ђ Да
 Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
б) работа в море или под водой	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
в) работа под землей (например в шахтах)	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
Г) работа с опасными химическими 
     составами или взрывчатыми веществами	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
д) другая работа, связанная с 
     повышенным риском	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
Намереваетесь ли Вы путешествовать в “горячие” точки планеты (места вооруженных конфликтов или военных действий)	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	
Сведения, которые вы считаете важными для оценки степени риска			
ВНИМАНИЕ:  ОСАО “ИНГОССТРАХ” может запрашивать дополнительную информацию в период действия Договора страхования. Страхователь обязуется представлять такую информацию.

ДЕКЛАРАЦИЯ
Я/Мы заявляем, что вышеуказанные сведения, внесенные мной/нами или от моего/нашего имени в настоящий Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. 
Я/Мы выражаем согласие с получением ОСАО «Ингосстрах» информации о состоянии моего здоровья/здоровья каждого из нас.

Прошу осуществить страхование  (отмечайте любым доступным способом):

недвижимого имущества, являющегося предметом договора об ипотеке, от огня и других опасностей  по риску гибели (уничтожения), утраты (пропажи), повреждения			
страховая сумма           	Ђ Рыночная стоимость             ___________________
                                           Ђ Размер кредита                    ___________________
Ђ Размер кредита +_____%     ___________________							
смерти, потери трудоспособности Залогодателя		        
                                                         страховая сумма                   Ђ Размер кредита                    ___________________      
                                                                                                     Ђ Размер кредита +_____%     ___________________
потери имущества в результате прекращения права собственности	П
                                                    	страховая сумма                  Ђ Рыночная стоимость             ___________________
                                                                                                    Ђ Размер кредита                   ___________________
                                                                                                    Ђ Размер кредита +_____ %   ___________________

Продолжительность действия Договора страхования по требованию Кредитной организации (срок кредитования ):
с “______” ___________________ 20____ г.  по “______” __________________ 20____г. 

Дата:	

Подпись:

Фамилия, имя, отчество: