ЗАЯВЛЕНИЕ – ВОПРОСНИК 
ПО КОМПЛЕКСНОМУ ИПОТЕЧНОМУ СТРАХОВАНИЮ 
 (заполняется Созаемщиком)
    
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ	
		
1.1. Фамилия		
       Имя		
       Отчество		
1.2. Дата и место рождения
		
1.3. Номер телефона		
     домашний 		
     Служебный
     Мобильный		
Адрес электронной почты		
1.4. Паспорт	
серия ____________  № _________
выдан_________________________________________________ дата выдачи __________________
	
1.5. Гражданство	
	
1.6. Место работы/род профессиональной деятельности		
1.7. Кредитная организация (банк), предоставляющая кредит		
1.8. Ф. И. О. Основного заемщика по предоставляемому кредиту		
2.  СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ПОТЕРИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ СОЗАЕМЩИКА
	
2.1.Имели ли Вы или имеете в настоящее время договоры страхования жизни или от несчастных случаев и болезней?  	 Ђ Да
 Ђ  Нет	 Если “Да”, то укажите детали (за свой счет или за счет работодателя)	
2.2. Подавали ли Вы заявления на страхование жизни или от несчастных случаев, которые были отклонены страховой компанией?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
2.3. Укажите Ваш
Рост: ________  Вес: _______  
Изменение веса более чем на 4 кг за последний год?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
2.4. Вы курите (прекратили потребление табака менее 6 месяцев назад)	Ђ Да
Ђ  Нет	Информация о курении за последний год (количество сигарет в день) ______	
2.5. Потребление алкогольных напитков за неделю (в литрах)		пиво________________          вино_____________________
крепкие напитки (>40%)_____________________	
2.6. Получали ли Вы врачебные рекомендации о снижении или отмене потребления табака или алкоголя в связи с состоянием здоровья	Ђ Да

Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА:	
2.7. Были ли у Вас когда-либо выявлены следующие заболевания и проходили ли Вы лечение:
(если “Да”, укажите даты, диагноз и подробности)
                              На следующие вопросы должны быть даны четкие и полные ответы	
а) заболевания сердца: шумы, ишемическая болезнь, боли за грудиной, одышка и т.п.?	 Ђ Да

 Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
б) повышенное кровяное давление, заболевание сосудов или нарушение кровообращения?	Ђ Да

Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
в) болезни органов дыхания: астма, бронхит, туберкулез и т.п.?	Ђ Да

Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
г) заболевания пищеварительной системы, желчного пузыря или печени: язва, хр. гастрит изжога и т.п.?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
д) заболевания почек или мочеполовой системы: частые отеки, белок в моче, камни или венерические заболевания и т.п.?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
е) ЛОР заболевания (включая частые ангины, исключая обычные простуды, грипп и детские инфекционные болезни)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
ж) снижение остроты зрения более 3-х диоптрий или заболевания глаз?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
з) какие-либо психические или нервные расстройства: мигрень, эпилепсия, судорожные припадки, паралич или состояния депрессии?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
и) заболевания опорно-двигательного аппарата (мышц, костей, суставов, позвоночника)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
к) диабет, заболевания щитовидной железы или др. болезни эндокринной системы?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
л) новообразования (опухоли  злокачественные или доброкачественные), в т.ч. заболевания крови?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
м) какие-либо заболевания женских половых органов, осложненные беременность, роды, кесарево сечение? Дата рождения последнего ребенка? Беременны ли вы сейчас (если  Да, то укажите срок беременности)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
2.8. Проходили ли вы медицинское освидетельствование, лечение или исследования крови в связи со СПИДом (ВИЧ инфекцией) или заболеваниями, передающимися половым путем (включая гепатиты)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
2.9. Принимали ли вы разного рода седативные (снотворные) вещества, транквилизаторы (антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или иных целях?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
2.10. Проходили ли Вы специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ) в связи с заболеваниями за последние 5 лет (если “Да”, укажите даты и подробности)?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
2.11. Отстранялись ли Вы когда-либо от работы по состоянию здоровья? (если "Да", укажите даты и подробности)	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
2.12. Планируете ли вы рождение ребенка в период действия договора страхования?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
2.13. Намереваетесь ли Вы обратиться к врачу в течение ближайших 4 недель?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
2.14. Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца или болезней почек Ваши родители, братья или сестры, живые или умершие в возрасте до 60 лет?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
Пожалуйста, укажите даты и подробности всех других событий медицинского характера, заболеваний, операций, госпитализаций, ранений (включая несчастные случаи и их последствия), не указанных вами выше, по которым Вы проходили обследование или лечение.			
 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РИСКИ	
Занимаетесь ли вы профессионально или в качестве хобби следующими видами спорта (если “Да”, по каждому виду спорта укажите, как часто вы им занимаетесь: иногда, регулярно, участвуете в соревнованиях, профессионально или иным образом, и в каких размерах вы участвуете в соревнованиях, гонках, ралли или подобных соревнованиях.)?	
а) Альпинизмом, спелеологией	 Ђ Да
 Ђ  Нет	Если “да”, то укажите детали	
б) Погружением в воду (плавание с 
    аквалангом и т.п.),	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
в) Авиацией, парашютным спортом, 
    дельтапланеризмом	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
г) Авто/мотогонками, верховой ездой	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
д) Горными/водными лыжами,   
    парусным спортом	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
е) Боксом, борьбой или боевыми 
   искусствами	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
ж) Другими видами деятельности, 
    спорта, хобби, где возникает экстра-
    риск?	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	

 Включены ли следующие обязанности в вашу профессию?	
а) работа на высоте свыше 15 метров	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали 	
б) работа в море или под водой	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
в) работа под землей (например в шахтах)	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
г) работа с опасными химическими 
     составами или взрывчатыми веществами	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
д) другая работа, связанная с 
     повышенным риском	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	
Намереваетесь ли Вы путешествовать в “горячие” точки планеты (места вооруженных конфликтов или военных действий)	Ђ Да
Ђ  Нет	Если “Да”, то укажите детали	

ДЕКЛАРАЦИЯ
Я заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящий Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Я выражаю согласие с получением ОСАО «Ингосстрах» информации о состоянии моего здоровья.

Прошу осуществить страхование смерти, потери трудоспособности	:      страховая сумма ___________________				ПО		ПОТЕРИ ИМУЩЕСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ
Дата:								

Подпись:                                				 
/ _______________________ /